Formulaire d'adhésion à la prévoyance des huissiers de justice (TNS)

Informations personnelles















Votre adhésion au contrat








Désignation de bénéficiaires


Règle générale d'attribution de la prestation garantie

Sauf stipulation contraire valable au jour de votre décès, le capital décès sera attribué :
  • au conjoint, non séparé de corps de l’Assuré marié, et à défaut au partenaire lié par un PACS ;
  • à défaut, aux enfants de l’Assuré nés ou à naître, par parts égales entre eux, la part du prédécédé revenant à ses propres enfants ou à ses frères et sœurs s’il n’a pas d’enfant ; 
  • à défaut, aux père et mère par parts égales entre eux, la part du prédécédé revenant au survivant ;
  • à défaut, aux héritiers.

Si vous souhaitez désigner des bénéficiaires autres que ceux mentionnés ci-dessus, il convient de compléter et retourner le formulaire de désignation de bénéficiaires à :
Allianz – Santé Prévoyance Collectives – TSA 41008 – 67018 Strasbourg 
ou par e-mail : collspr@allianz.fr 

Attestation loi Madelin











Déclarations sur l'honneur



Loi Informatique et Libertés

Les données personnelles concernant les adhérents sont traitées par l’Assureur dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion des adhésions et des garanties. Elles sont destinées à l’intermédiaire d’assurance de la contractante, l’assureur et son distributeur, à ses délégataires, prestataires ou sous-traitants, aux réassureurs ainsi qu’aux organismes professionnels et administratifs dans le cadre d’obligations légales. Elles peuvent notamment être utilisées à des fins d’évaluation et acceptation des risques, de contrôle interne (surveillance du portefeuille) et dans le cadre de dispositions légales, notamment concernant la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Dans le cadre de la lutte contre la fraude à l’assurance, leurs données peuvent être transmises à des organismes professionnels de lutte contre la fraude ainsi qu’à des enquêteurs certifiés. Les adhérents disposent en justifiant de leur identité, d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition à leurs données traitées, sans frais, en s’adressant par courrier postal à ALLIANZ – Informatiques et Libertés – Case Courrier 1304 – 20, place de Seine – 92086 La Défense Cedex.


Droit d'accès et de rectification

Vous disposez du droit d'accès et de rectification de vos données, prévu par la loi Informatique et Libertés. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mail à huissierdejustice@verspieren.com 




Informations sur vos données personnelles

Les données personnelles collectées par Verspieren, responsable de traitement, à travers ce formulaire, sont obligatoires et destinées à l’exécution du contrat frais de santé.
Ces données sont destinées aux services de gestion de Verspieren et peuvent être communiquées à des tiers intervenant dans l’exécution du contrat. Vos données seront conservées pendant une durée n’excédant pas la durée nécessaire aux finalités pour lesquelles elles sont collectées. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée par la loi n°2018-493 du 20 juin 2018, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Pour exercer ce droit et obtenir la communication de ces informations, veuillez adresser votre demande à dpo@verspieren.com accompagnée d’un justificatif d’identité.
Pour plus d’information, veuillez-vous référer à la Politique de protection des données à caractère personnel, disponible sur le site www.verspieren.com 

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- extrait Kbis de moins de 3 mois,
- RIB pour le prélèvement de vos cotisations,
- carte d’identité recto-verso,
- attestations d’inscription aux régimes obligatoires d’Assurance Maladie et d’Assurance Vieillesse.

SEUL L'ENVOI DE CES DOCUMENTS PERMETTRA DE VALIDER VOTRE ADHESION.