טופס חלק ב
פרטי הילד:
שם הילד/ה
שם משפחה
תז ילד/ה
נייד ילד/ה
מייל
עולה לכיתה
פרטים נוספים על הילד:
הסעה הלוך:
נא לבחור ערך...
חיפה
השרון
ת"א
באר שבע
צומת קסטינה
ירושלים
הגעה עצמית
הסעות יקבעו בהתאם למספר הנרשמים
הסעה חזור:
נא לבחור ערך...
חיפה
השרון
ת"א
באר שבע
צומת קסטינה
ירושלים
הגעה עצמית
הסעות יקבעו בהתאם למספר הנרשמים
מידת חולצה
נא לבחור ערך...
10
12
14
16
S
M
L
XL
XXL
XXXL
יודע/ת לשחות
נא לבחור ערך...
כן
לא
הגבלות מזון
נא לבחור ערך...
צמחוני
טבעוני
ללא הגבלות מזון
אלרגיה למזון
*האוכל המוגש בפעילות העמותה כשר.
מעוניין לישון בחדר עם:
פרטים רפואיים ילד אונקולוגי :
תאריך אבחון
תאריך סיום טיפולים אקטיביים (רמיסיה)
מטופל בבית חולים:
שם הרופא המטפל בבית החולים:
שייך לקופ"ח
נא לבחור ערך...
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
שם עובד/ת סוציאלי/ת:
הערות מיוחדות:
צרכים מיוחדים:
זקוק לליווי רפואי צמוד במהלך המחנה:
כן
לא
פרט:
זקוק למלווה צמוד במהלך המחנה:
כן
לא
פרט:
האם ילדכם נעזר בכסא גלגלים:
כן
לא
האם הכיסא רגיל ומתקפל או חשמלי (אנא פרטו):
כתובת
עיר
מיקוד
טלפון בבית
יש להביא את כל התרופות הנדרשות לילד/ה החולה לכל ימי המחנה.
פרטי ההורים:
שם הורה 1
שם הורה 2
קרבה משפחתית הורה 1
אב
אם
קרבה משפחתית הורה 2
אב
אם
נייד הורה 1
נייד הורה 2
האם הנכם מצרפים אח/ות למחנה:
כן
לא
ניתן לצרף אח/ות אחד/ת בלבד ובתנאי שעומדים בטווח הגילאים.
שם פרטי אח/ות
ת.ז אח/ות
תאריך לידה אח/ות
האם לאח/ות יש טלפון משלו?
נא לבחור ערך...
לא
כן
נייד אח/ות (
במידה ויש מספר משלו/ה
)
מין
נא לבחור ערך...
זכר
נקבה
עולה לכיתה
נא לבחור ערך...
א
ב
ג
ד
ה
ו
ז
ח
ט
י
יא
יב
שייך לקופ"ח
נא לבחור ערך...
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
נוטל תרופות באופן קבוע:
כן
לא
פרט:
סובל ממחלות כרוניות:
כן
לא
פרט:
הערות מיוחדות:
צרכים מיוחדים:
הגבלות מזון
נא לבחור ערך...
צמחוני
טבעוני
ללא הגבלות מזון
אלרגיה למזון
מידת חולצה
נא לבחור ערך...
10
12
14
16
S
M
L
XL
XXL
XXXL
יודע/ת לשחות
נא לבחור ערך...
כן
לא
*האוכל המוגש בפעילות העמותה כשר.
מעוניין לישון עם אח/ות בחדר (רק אם מדובר בבני אותו המין ובגילאים קרובים):
כן
לא
*שימו לב- במסגרת המחנה השיבוץ לקבוצות וחדרים יעשה בהתאם לגיל ומין המשתתפים, ולא בהכרח עם אחיהם.
תודה על פנייתך.
על פי הרשומים שלנו כבר נרשמת לפעילות זו.
אם ברצותך לבצע שינוי בהרשמה,
יש לפנות לעמותה ב
טלפון -
03-6195977
צוות "גדולים מהחיים"
HIDDEN FIELDS
נרשמים
ID השתתפות בפעילות
ID פעילות
סטטוס השתתפות בפעילות
Contact ID
Contact Account ID
סכום לסליקה
תאריך התחלה
מייל אחראי הרשמה
ID PARENT 1
ID PARENT 2
מילא טופס ב
נא לבחור ערך...
1
0
פרטי יצירת קשר