Adhesió a la candidatura de Ximo Puig
Informació de contacte / Información de contacto
Llegir el document de treball / Leer el documento de trabajo
Dades personals / Datos personales
Dades personals / Datos personales
*
Nom / Nombre
*
Cognom 1 / Apellido 1
*
Cognom 2 / Apellido 2
*
D.N.I.
*
Indica el teu núm. del Document Nacional d'Identitat (D.N.I.)/ Indica tu número del Documento Nacional de Identidad (D.N.I.)
Dades de contacte / Datos de contacto
E-mail:
No obligatori / No obligatorio
Telèfon mòbil / Teléfono móvil
Adreça postal / Dirección postal
No obligatori / No obligatorio
Població / Población
*
Obligatori / Obligatorio
Codi Postal / Código Postal
*
Província / Provincia
*
Alacant / Alicante
Castelló / Castellón
València / Valencia
Altra / Otra (indicar)
Si marques altra, indica qual en el següent requadre / Si marcas otra, indica cual en el siguiente recuadro
Altra província / Otra provincia
Afiliat/da PSOE? / ¿Afiliado/a al PSOE?
*
(
Please select...
Si
No
)
Marca si estàs afiliat/da al PSOE / Marca si estás afiliado/a al PSOE
Càrrec orgànic / Cargo orgánico
Escriu el càrrec que tens al PSOE / Escribe el cargo que tienes en el PSOE
Càrrec institucional / Cargo institucional
Escriu el càrrec i la institució / Escribe el cargo y la institución
Dades complementàries / Datos complementarios
Text / Texto:
Need assistance with this form?