Adhesió a la candidatura de Ximo Puig

Informació de contacte / Información de contacto

Dades personals / Datos personales

Dades personals / Datos personales *

Nom / Nombre *

Cognom 1 / Apellido 1 *

Cognom 2 / Apellido 2 *

D.N.I. *

Indica el teu núm. del Document Nacional d'Identitat (D.N.I.)/ Indica tu número del Documento Nacional de Identidad (D.N.I.)

Dades de contacte / Datos de contacto

E-mail:

No obligatori / No obligatorio

Telèfon mòbil / Teléfono móvil

Adreça postal / Dirección postal

No obligatori / No obligatorio

Població / Población *

Obligatori / Obligatorio

Codi Postal / Código Postal *

Província / Provincia * Alacant / AlicanteCastelló / CastellónValència / ValenciaAltra / Otra (indicar)

Si marques altra, indica qual en el següent requadre / Si marcas otra, indica cual en el siguiente recuadro

Altra província / Otra provincia

Afiliat/da PSOE? / ¿Afiliado/a al PSOE?

*( )

Marca si estàs afiliat/da al PSOE / Marca si estás afiliado/a al PSOE

Càrrec orgànic / Cargo orgánico

Escriu el càrrec que tens al PSOE / Escribe el cargo que tienes en el PSOE

Càrrec institucional / Cargo institucional

Escriu el càrrec i la institució / Escribe el cargo y la institución

Dades complementàries / Datos complementarios

Text / Texto: