VACANCES D'ETE

VACANCES D'ETE - DURBUY

Merci de remplir ce formulaire pour inscrire votre enfant aux stages d'été organisés sur la commune de Durbuy.

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Nè le *

(Date de naissance JJ/MM/AAAA)

Payement

Je verse mes participations aux frais sur le compte des asbl organisatrices au minimum 10 jours avant le début des stages (OAL: 001-1944587-07 - COD: 250-0219476-50) *oui

Données médicales

Y a t'il des sports que mon enfant ne peut pratiquer ?

Peut-il pratiquer la natation ?

Sait-il nager ?

Est-il allergique ?

Doit-il prendre des médicaments et si oui, lesquels ?

et si oui, lesquels ?

Nom et téléphone du médecin traitant:

Remarques

Confirmation

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(JJ/MM/AAAA)

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