Blanchiment des dents / Teeth whitening

Avez-vous des allergies ou des réactions à la carbamide, au peroxyde ou à la glycérine? / Do you have any allergies or reactions to carbamide peroxide or glycerin? * Oui / YesNon / No

Avez-vous des caries dentaires existantes, une maladie périodontie ou une gingivite? / Do you have existing dental caries, periodontal disease or gingivitis? * Oui / YesNon / No

Réagissez-vous à la lumière UV ou prenez-vous des médicaments qui peuvent être sensible à ces rayons? / Do you react to UV light or do you take drugs that may be sensitive to these rays? * Oui / YesNon / No

Êtes-vous enceinte et/ou soupçonnez de l'être ou allaitez-vous? / Are you pregnant and/or suspected of being or breast feeding you? * Oui / YesNon / No

Êtes-vous âgé de moins de 14 ans? / Are you aged under 14? * Oui / YesNon / No

Avez-vous eu une chirurgie bucco-dentaire et/ou maxillaire ou des extractions dans les 28 derniers jours? / Have you had surgery, oral and/or jaw or extractions in the last 28 days? * Oui / YesNon / No

Avez-vous fait usage de la Tétrasicline (Antibiotique administré au enfants)? / Have you used the Tétrasicline (antibiotics administered to children)? * Oui / YesNon / No

Avez-vous reçu un nettoyage des dents chez votre dentiste dans les 60 derniers jours? / Have you got a teeth cleaning at your dentist within 60 days? * Oui / YesNon / No

Renseignements personnels. (Toutes les informations sont strictement confidentielles!) / Personal information. (All Information is Strictly Confidential!)

Prénom / First name *

Nom de famille / Last name *

Date de naissance (jj/mm/aa) / Brithday (dd/mm/yy) *

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Numéro de télephone / Phone number *

Voulez-vous qu'on vous appelle? / Would you like us to call you? * Oui / YesNon / No

Quel est le meilleur moment pour vous appeler / When is the best time to call you

Comment avez vous entendu parlé de nous? Svp soyez précis / How did you hear about us? Please be precise *

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