Questionnaire sur le décès d'une personne proche

Nous sommes étudiantes en dernière année de psychologie et dans le cadre de notre mémoire, nous réalisons une étude sur les différentes réactions que peuvent susciter le décès d'une personne proche.D'avance merci de votre collaboration.

Nous sommes conscientes qu'il s'agit d'un sujet délicat mais ce type de recherches est essentiel pour pouvoir aider au mieux les personnes en souffrance.

Ce questionnaire concerne exclusivement les personnes de plus de 18 ans ayant vécu le décès d’une personne qui leur était proche et ce endéans les 36 mois (depuis mars 2005). Si vous ne répondez pas à ces critères, merci de ne pas répondre à ce questionnaire. Il vous faudra approximativement 20 minutes pour le compléter.

Pour répondre à ce questionnaire veuillez cocher les cases correspondant à votre réponse et compléter les éventuels espaces laissés vierges. Lorsqu’une date ou un âge vous est demandé, merci d’être le plus précis possible. Il n'y a pas de mauvaises réponses et votre anonymat est totalement garanti.

Si vous avez vécu plusieurs décès dans la période indiquée ci-dessus, merci de prendre en compte le décès le plus récent.

Attention ! La récolte des données est à présent terminée. Vous pouvez compléter ce questionnaire mais vos réponses ne seront plus prises en compte.

Partie 2 (sur 8) : L'estime de soi

Ci-dessous, vous trouverez des phrases qui expriment des sentiments, des opinions ou des réactions vous concernant ou non. Pour chacune de ces phrases, veuillez indiquer dans quelle mesure celles-ci vous correspondent le mieux, de manière générale.

1. En général, je ne me fais pas de souci. *

2. Je trouve très pénible d'avoir à prendre la parole dans un groupe. *

3. Il y a, en moi, des tas de choses que je changerais, si je pouvais. *

4. J'arrive à prendre des décisions sans trop de difficultés. *

5. On s'amuse bien en ma compagnie. *

6. Je suis souvent contrarié(e) par ma famille. *

7. Je mets longtemps à m'habituer à quelque chose de nouveau. *

8. Je suis très apprécié(e) par les personnes de mon âge. *

9. Ma famille prête généralement attention à ce que je ressens. *

10. Je cède très facilement aux autres. *

11. Ma famille attend trop de moi. *

12. C'est très dur d’être moi. *

13. Tout est confus et embrouillé dans ma vie. *

14. J'ai généralement de l'influence sur les autres. *

15. J'ai une mauvaise opinion de moi-même. *

16. J'ai souvent envie de changer de vie. *

17. Je me sens souvent mal à l'aise dans mon travail, ou dans mes cours. *

18. Je trouve que j'ai un physique moins agréable que la plupart des gens. *

19. Quand j'ai quelque chose à dire, en général, je le dis. *

Partie 2 (sur 8) suite

20. Ma famille me comprend bien. *

21. La plupart des gens sont mieux aimés que moi. *

22. J'ai généralement l'impression d'être harcelé(e) par ma famille. *

23. Je me décourage souvent quand je suis en train de faire quelque chose. *

24. Je pense souvent que j'aimerais être quelqu'un d'autre. *

25. Les autres ne me font pas souvent confiance. *

26. Je ne suis jamais inquiet(e). *

27. Je suis assez sur(e) de moi. *

28. Je plais facilement. *

29. Je passe souvent de bons moments en famille. *

30. Je passe beaucoup de temps à rêvasser. *

31. J'aimerais être plus jeune. *

32. Je fais toujours ce qu'il faut faire. *

33. Je suis fier(e) de mon activité professionnelle, ou de mes études. *

34. J’attends toujours que quelqu'un me dise ce que je dois faire. *

35. Je regrette souvent ce que j'ai fait. *

36. Je ne suis jamais heureux(se). *

37. Je fais toujours mon travail du mieux que je peux. *

38. En général, je suis capable de me débrouiller tout(e) seul(e). *

39. Je suis assez content(e) de ma vie. *

Partie 2 (sur 8) suite

40. Je préfère avoir des amis plus jeunes que moi. *

41. J'aime tous les gens que je connais. *

42. Au travail ou dans mes études j’aime quand on vient me trouver pour me demander quelque chose. *

43. Je me comprends bien moi-même. *

44. Personne ne s’intéresse beaucoup à moi. *

45. On ne me fait jamais de reproches. *

46. Dans mon travail ou dans mes études, je ne réussis pas aussi bien que je le voudrais. *

47. Je suis capable de prendre une décision et de m'y tenir. *

48. Cela ne me plaît vraiment pas d'être : un homme/une femme. *

49. Je suis mal à l'aise dans mes relations avec les autres personnes. *

50. Je ne suis jamais intimidé(e). *

51. J'ai souvent honte de moi. *

52. Les autres me cherchent souvent querelle. *

53. Je dis toujours la vérité. *

54. Au travail ou dans mes études, mes responsables me font sentir que mes résultats sont insuffisants. *

55. Je me moque de ce qui peut m'arriver. *

56. J'ai le sentiment d'avoir raté ma vie. *

57. Je perds facilement mes moyens quand on me fait des critiques. *

58. Je sais toujours ce qu'il faut dire aux gens. *

Partie 3 (sur 8) : Caractéristiques du défunt

Quel était le sexe du défunt? * fémininmasculin

Quel était son âge au moment du décès? *

ans

Qui était le défunt pour vous? *

Spécifiez: *

Dans quelle mesure cette personne vous était-elle intime (c'est-à-dire à laquelle vous parliez de vos peines et vos joies)? *

Dans quelle mesure aimiez-vous cette personne? *

Partie 4 (sur 9): Les caractéristiques liées au décès proprement dit

Quelle est la date du décès ? (JJ/MM/AAAA) *

Quelles sont les circonstances du décès? *

Spécifiez: *

Veuillez décrire en quelques mots ces circonstances en tant que telles :

Dans quelle mesure estimez-vous que le décès de cette personne soit survenu de manière : *

Partie 6 (sur 8) : Votre état de santé

Dans la partie qui suit, les différentes questions ont pour but d'évaluer votre état de santé depuis le décès. Veuillez indiquez dans quelle mesure vous avez éprouvé ces différents symptômes depuis le décès.

Comment est votre état de santé en général? * très bonbonmoyenmauvaistrès mauvais

1. J’ai des maux de tête. *

2. J’ai tendance à m’évanouir ou à avoir des vertiges. *

3. J’ai des douleurs au cœur ou dans la poitrine. *

4. J’ai des douleurs à la partie inférieure du dos. *

5. J’ai des nausées ou envie de vomir. *

6. J’ai l’impression que mes muscles sont endoloris. *

7. J’ai des difficultés à respirer. *

8. J’ai comme des bouffées de chaleur ou de froid. *

9. J’ai une impression d’engourdissement ou de fourmillement dans certaines parties de mon corps. *

10. J’ai l’impression d’avoir une boule dans la gorge. *

11. J’ai une sensation de faiblesse dans certaines parties du corps. *

12. J’ai une impression de pesanteur dans les bras ou dans les jambes. *

13. Je me sens nerveux (se) et/ou je sens comme un tremblement intérieur. *

14. J’ai des pensées, des mots ou des idées que je ne voudrais pas avoir et qui ne veulent pas quitter mon esprit. *

15. J’ai perdu tout plaisir et intérêt pour ma vie sexuelle. *

16. Je me sens sans énergie ou ralenti(e). *

17. Je pense en finir avec la vie. *

18. J’ai des tremblements. *

19. J’ai un mauvais appétit. *

20. Je pleure facilement. *

Partie 6 (sur 8) suite

21. J’ai l’impression d’être « coincé(e) » ou pris(e) au piège. *

22. Je suis subitement effrayé(e) sans aucune raison. *

23. Je me reproche des choses. *

24. J’ai un sentiment de solitude. *

25. J’ai le cafard. *

26. Des choses me tracassent ou me tourmentent trop. *

27. Je ne m’intéresse à rien. *

28. Je suis rempli(e) de peur. *

29. J’ai l’impression que mon cœur bat très fort ou qu’il s’emballe. *

30. J’ai du mal à m’endormir. *

31. J’ai l’impression que mon esprit se vide. *

32. J’ai l’impression que mon avenir est sans espoir. *

33. J’ai l’impression d’être tendu(e). *

34. J’ai des idées de mort ou l’idée de mourir. *

35. Je me réveille trop tôt le matin. *

36. Mon sommeil est agité ou troublé. *

37. Tout représente un effort pour moi. *

38. J’ai des bouffées de terreur ou de panique. *

39. Je me sens si énervé(e) que je ne peux pas rester assis(e). *

40. Je me sens bon(ne) à rien. *

41. J’ai l’impression qu’il va m’arriver quelque chose de mauvais. *

42. Il me vient à l’esprit des pensées ou des images effrayantes. *

Partie 7 (sur 8) : Questions concernant vos ressentis depuis de décès

Les 21 affirmations suivantes font référence à vos ressentis personnels. Depuis le décès d'un de vos proches, il est susceptible que toute une série de changements soient apparus. Indiquez dans quelle mesure vous avez expérimentées ces changements depuis le décès.

1. Je trouve qu’il y a d’autres choses qui sont prioritaires dans la vie. *

2. Ma propre vie a plus de valeur maintenant. *

3. J’ai développé des centres d’intérêt pour de nouvelles choses. *

4. J’ai plus confiance en moi. *

5. Je comprends mieux les choses spirituelles. *

6. Je suis plus conscient(e) que je peux compter sur des gens dans les moments difficiles. *

7. Je me suis établi une nouvelle voie dans la vie. *

8. Je me sens plus lié(e) aux autres personnes. *

9. Je trouve que c’est plus facile de montrer mes sentiments maintenant. *

10. Je sais mieux qu’auparavant, que je peux gérer des difficultés. *

11. Je me sens plus capable dans ma vie. *

12. J’accepte, plus qu’auparavant, que les choses se passent comme elles se passent. *

13. J’apprécie beaucoup plus chaque jour. *

14. Il y a de nouvelles possibilités qui s’offrent à moi et qui n’auraient autrement pas eu lieu. *

15. J’ai plus de compassion pour les autres. *

16. J’investis plus d’énergie dans mes relations. *

17. J’ai plus tendance à changer des choses qui ont besoin de changement. *

18. Ma foi religieuse s’est renforcée. *

19. J’ai réalisé que j’étais plus fort(e) que je ne le pensais. *

20. J'ai réellement appris combien les gens peuvent être magnifiques. *

21. Je peux mieux accepter que j’aie besoin des autres. *

Partie 8 (sur 8) : A propos de ce décès

Les questions qui suivent concernent les sentiments que certaines personnes ressentent suite au décès d'une personne proche. Pour chaque affirmation, choisissez la réponse qui correspond le mieux à ce que vous éprouvez à l'heure actuelle.

1. Je pense tellement à cette personne qu’il est difficile pour moi de faire les choses que je fais d’habitude. *

2. Les souvenirs de cette personne morte me perturbent… *

3. Je sens que je ne peux accepter la mort de cette personne… *

4. Je sens un désir intense (de la présence) de cette personne morte, qui me manque beaucoup… *

5. Je me sens attiré vers les endroits et les objets ayant un rapport avec cette personne morte… *

6. Je ne peux m’empêcher d’être en colère à propos de sa mort… *

7. Je n’arrive pas à croire à ce qui est arrivé… *

8. Je suis stupéfait(e) et abasourdi(e) par ce qui est arrivé… *

9. Depuis qu’il(elle) est mort(e), il est difficile pour moi de faire confiance aux gens… *

10. Depuis qu’il(elle) est mort(e), c’est comme si j’avais perdu la possibilité de me soucier des autres personnes… *

11. Je me sens très seul(e) la plupart du temps depuis sa mort… *

12. J’éprouve des douleurs dans les mêmes parties du corps ou les mêmes symptômes que la personne qui est morte… *

13. Je fais des détours pour éviter ce qui rappelle cette personne morte…

14. Je trouve que la vie est vide sans cette personne morte… *

15. J’entends la voix de cette personne morte qui me parle… *

16. Je vois cette personne morte se tenir devant moi… *

17. Je sens qu’il est injuste que je doive vivre quand cette personne est morte… *

18. J’éprouve une amertume à propos de la mort de cette personne… *

19. Je me sens envieux(se) envers les autres qui n’ont pas perdu quelqu’un de proche… *

Question facultative

Cet espace est réservé entièrement pour que vous puissiez, si vous le désirez, vous exprimer librement, sans contrainte, sur ce qui s'est passé pour vous (le déroulement de la situation), sur ce que vous avez ressenti à l'époque et ce que vous ressentez encore aujourd'hui. Vous pouvez aussi décrire ce que ce décès a pu avoir comme impact sur vous, votre vie, votre famille. Vous pouvez également parler de la manière dont vous gérez ce décès au jour le jour, de l'aide que d'autres vous apportent ou de l'aide dont vous pensez avoir besoin. Vous pouvez également faire des commentaires sur le questionnaire.

Nous vous remercions chaleureusement de votre collaboration!

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