Photo rajeunissement / Skin rejuvenation

Quelle superficie envisagez-vous pour une cure de Photo rajeunissement? / What area are you considering for Photo Rejuvenation treatment? *

Avez-vous des problèmes médicaux? / Do you have any medical conditions? *

Avez-vous des problèmes médicaux? / Are you currently taking any medications? * Oui / YesNon / No

Quel est le nom du médicament? (S'il vous plaît toute une liste tous les médicaments) / What is the name of the medication?(Please list any an all medications) *

Quelle est la couleur de votre peau dans la zone que vous voulez être traité? / What color is your skin in the area you want to be treated? *

Avez vous un bronzage? / Do you have a sun tan? *

Avez-vous été sur Accutane au cours des 6 derniers mois? / Have you been on Accutane in the past 6 months? * Oui / YesNon / No

Renseignements personnels. (Toutes les informations sont strictement confidentielles!) / Personal information. (All Information is Strictly Confidential!)

Prénom / First name *

Nom de famille / Last name *

Date de naissance (jj/mm/aa) / Brithday (dd/mm/yy) *

Email *

Numéro de téléphone / Phone number *

Voulez-vous qu'on vous appelle? / Would you like us to call you? * Oui / yesNon / No

Comment avez vous entendu parlé de nous? Svp soyez précis / How did you hear about us? Please be precise *

Le meilleur moment pour vous appeler / The best time to call you

Adresse / Address

Ville / City *

Province / State

Code postal / Postal code

Pays / Country

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