Épilation définitive / Permanent Hair Removal

Quelle partie du corps envisagez-vous pour une épilation définitive? / What body area are you considering for permanent hair removal? *

Ce que vous avez précédemment utilisé pour retirer vos poils indésirables? S'il vous plaît sélectionner toutes les réponses qui s'appliquent. / What have you previously used to remove your unwanted hair? Please select all that apply. * À la pince / TweezingÀ la cire / WaxingRasoir / ShavingDécolorant / BleachingRien / Nothing

Quelle est la couleur de vos poils dans la zone que vous voulez être traité? / What color is your hair in the area you want to be treated? *

Quelle est la couleur de votre peau dans la zone que vous voulez être traité? / What color is your skin in the area you want to be treated? *

Avez-vous été sur Accutane au cours des 6 derniers mois? / Have you been on Accutane in the past 6 months? * Oui / YesNon / No

Quel est le nom du médicament? (S'il vous plaît toute une liste tous les médicaments) / What is the name of the medication? (Please list any an all medications)

Renseignements personnels. (Toutes les informations sont strictement confidentielles!) / Personal information. (All Information is Strictly Confidential!)

Prénom / First name *

Nom de famille / Last name *

Date de naissance (jj/mm/aa) / Brithday (dd/mm/yy) *

Email *

Numéro de télephone / Phone number *

Voulez-vous qu'on vous appelle? / Would you like us to call you? * Oui / YesNon / No

Quel est le meilleur moment pour vous appeler? / When is the best time to call you

Comment avez vous entendu parlé de nous? Svp soyez précis / How did you hear about us? Please be precise *